הילד שלך עבר את גיל חמש ועדיין מרטיב במיטה? טיפול אישי בהרטבת לילה – המשלב במידת הצורך טיפול התנהגותי, תמיכה נפשית, טיפול בזמזם וטיפול תרופתי – עשוי לפתור את הבעיה.
הרטבת לילה היא בעיה נפוצה מאוד בקרב ילדים, והסיבות לתופעה מגוונות ומשתנות מילד לילד. הרטבת לילה היא עול פיזי ונפשי כבד על הילד ועל משפחתו.
למרות מחקרים ועבודות רבות, שכיחות התופעה והסיבות לה עדיין לא ברורות לחלוטין, והטיפול האופטימלי עדיין שנוי במחלוקת – מה שגורם לחוסר אחידות בטיפולים הקיימים.
מהי הרטבת לילה, ואיך היא קשורה לאי־נקיטת שתן (בריחת שתן)?
הארגון הרפואי האמריקני ICCS פירסם ב־2006 הגדרות שונות העוסקות, בין השאר, בהרטבת לילה. על פי אותן ההגדרות, המושג אי־נקיטות (Incontinence) משמעותו איבוד לא רצוני של שתן. אי־נקיטות של שתן בילדים יכולה להתרחש רק ביום – ואז היא מכונה Day time incontinence או רק בלילה – ואז היא מכונה Enuresis.
האם מדובר בתופעה זהה אצל כולם?
לא. ישנם סוגים שונים של הרטבת לילה:
• הרטבת לילה ראשונית (Primary Enuresis) – הילד מרטיב בלילה מאז ומתמיד.
• הרטבת לילה שניונית (Secondary Enuresis) – חלפה תקופה של לפחות שישה חודשים ללא הרטבת לילה, ולאחר תקופה ממושכת הופיעה שוב הרטבה. המקרים האלה נובעים לעיתים קרובות מאירועים משמעותיים שהשפיעו על נפש הילד.
• הרטבת לילה מונוסימפטומטית (Monosymptomatic Enuresis) – הרטבה בלילה בלבד, ללא תסמינים במשך היום.
• הרטבת לילה פוליסימפטומטית (Polysymptomatic Enuresis) – הרטבת לילה המתבטאת בתסמינים גם במשך היום: איבוד שתן, דחיפות ותכיפות במתן שתן במשך היום, עצירות, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ותלונות על כאבים בזמן הטלת השתן.
הכתבה הזאת עוסקת בהרטבת לילה ראשונית מונוסימפטומטית – Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis.
מי נחשב לילד שסובל מהרטבת לילה?
ילד מעל גיל 5 שמרטיב לפחות בשני לילות בשבוע במשך שלושה שבועות לפחות נחשב לילד שסובל מהרטבת לילה. על פי ההגדרה הזאת, אירוע בודד של הרטבת לילה אינו נחשב כלל להרטבת לילה.
האם יש דרגות שונות להרטבת לילה?
בקרב הפונים השונים למרפאה ניתן לראות בבירור כי קיימות דרגות חומרה שונות של הרטבות לילה. ישנם ילדים המרטיבים פחות משלוש פעמים בשבוע, וישנם ילדים המרטיבים יותר משלוש פעמים בשבוע ולעיתים בכל לילה ואף כמה פעמים בלילה. ככל ששכיחות ההרטבה גבוהה יותר, התגובה לטיפול יעילה פחות, והסיכוי להרטיב בגיל מאוחר יותר עולה אף הוא. אפשר לחלק את קבוצת המרטיבים בלילה לשניים:
• מי שסובלים מהרטבת לילה קלה (Infrequent Bedwetting) – שני לילות רטובים, או פחות, בשבוע.
• מי שסובלים מהרטבת לילה משמעותית (Frequent Bedwetting) – לפחות שלושה לילות רטובים בשבוע.
מהי שכיחות התופעה?
שכיחותה של הרטבת הלילה משתנה בקרב ילדים בגילאים שונים ובאזורים שונים בעולם. היא נפוצה יותר בקרב בנים (פי שניים). בגיל 5 בערך 20% מהילדים יסבלו מהרטבת לילה, ולאחר מכן יש בכל שנה ירידה של כ־15% בשיעור הילדים המרטיבים. רוב הילדים ייגמלו מהרטבת לילה לקראת גיל 11. אחרי גיל 12 שיעור ההרטבה באוכלוסייה הכללית עומד על 2%-1.5%. אחרי הגיל הזה כבר אין שיפור משמעותי בשכיחות ההרטבות.
מתי כדאי להתחיל בטיפול?
בילדים בני 11-5 חשוב להתחיל בטיפול מוקדם ככל שניתן כדי למנוע את העול הטיפולי על המשפחה וכן את המבוכה ואת האי־נעימות שהילד חווה בגלל הרטבת הלילה. כבר בגיל מוקדם אנו מנסים לאתר את הילדים שלהם גורמי סיכון המגדילים את הסיכוי שימשיכו להרטיב גם בהיותם מתבגרים ומבוגרים.
מהן הסיבות להרטבת לילה?
החינוך לגמילה מחיתולים מתחיל לרוב בגיל שנתיים. להשגת שליטה במתן שתן צריכים להתפתח התחומים הבאים: מודעות למלאוּת השלפוחית, יכולת של קליפת המוח לשלוט על הרפלקס לכיווץ השלפוחית, יכולת להדק באופן מודע את הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן, גדילה נורמלית של השלפוחית ומוטיווציה של הילד להישאר יבש. שליטה בלילה תתפתח בטווח שבין חודשים לשנים לאחר השגת השליטה על מתן השתן במשך היום.
האם הרטבת לילה היא תופעה תורשתית?
מכמה מחקרים עולה שישנה שכיחות גבוהה של הרטבת לילה בקרב משפחות של ילדים הסובלים מהרטבת לילה. על פי דיווחים שונים, צפויים להרטיב 44% מהילדים שאבותיהם סבלו מהרטבות לילה, 42% מהילדים שאמהותיהם סבלו מהרטבות לילה ו־77% מהילדים ששני ההורים שלהם סבלו מהרטבות לילה.
מהן הסיבות להרטבת לילה?
הסיבות להרטבת לילה הן מגוונות, ולעיתים קרובות נובעת התופעה הזאת משילוב של כמה גורמים. נראה ששלושת הגורמים העיקריים להרטבת לילה הם: ייצור יתר של שתן עקב ירידה בהפרשת ההורמון ADH בלילה, נפח שלפוחית קטן יחסית לכמות השתן שמייצר הילד בלילה (Reduced Bladder Capacity) והפרעות במנגנון השינה והערות (Sleep/Arousal Disturbances).
• הפרעות במנגנון השינה והערות. כדי להשיג שליטה במתן השתן בזמן השינה קיימת אינטראקציה בין כמה אזורים במוח לבין שלפוחית השתן: אזור מסוים אחראי לעומק השינה, אזור אחר שולט על ההתעוררות בתגובה לקולות או לשלפוחית מלאה. קיים גם אזור במוח שאחראי לדיכוי ההתכווצות של שלפוחית השתן כתוצאה מגירוי של שלפוחית מלאה.
על פי מחקרים אחדים, ילדים הסובלים מהרטבת לילה אינם מתעוררים בקלות מרעשים כמו ילדים שלא סובלים מהרטבת לילה.
• ייצור שתן רב בלילה. כמות השתן שמייצר הילד בלילה תוגדר "גדולה" אם היא עולה על נפח השלפוחית. במבוגרים ההגדרה שונה. מבוגר ייחשב ליצרן של שתן רב, אם הוא מייצר בלילה יותר מ־30% מתפוקת השתן היומית שלו.
ישנם כמה גורמים שיכולים לגרום לייצור שתן רב בלילה: שתייה מוגברת לפני השינה, ירידה בייצור ההורמון ADH בשעות הלילה וצריכה של חומרים משתנים לפני השינה – בעיקר קפאין המצוי במוצרי שוקולד, בקפה ובתה.
ב־1989 הראה החוקר ד"ר מייקל ריטיג כי אצל ילדים שסובלים מהרטבת לילה יש הפרעה במחזוריות של הפרשת ה־ADH בשעות השינה, ואילו בילדים שאינם מרטיבים – ה־ADH מופרש בכמה פעימות ובכמות מוגברת – יחסית לשעות היום. בילדים מרטיבים הרמות של ה־ADH יורדות, ולכן ייצור השתן אצלם הוא מוגבר.
איך מטפלים בהרטבת לילה?
תחילה יש לעבור בדיקה אצל רופא כדי לשלול בעיות אורגניות הגורמות להרטבת לילה. בהמשך חשוב למלא יומן השתנה כדי לגבש הערכה ראשונית של הילד שסובל מהרטבת לילה.
מהו יומן השתנה?
ביומן השתנה מתעדים את מספר הפעמים שבהן מטיל הילד שתן במשך היום ואת נפח השתן. כן נרשם נפח השתן בלילה. לפי הנתונים הנרשמים ביומן ההשתנה ניתן להתאים טוב יותר את הטיפול המוצע לילד.
האם ניתן לאמץ כללים שיעזרו למנוע הרטבת לילה?
טיפול התנהגותי הוא אמצעי חשוב לכל הילדים המרטיבים: הימנעות משתייה בסמוך לשינה, הטלת שתן יזומה לפני השינה, הימנעות ממשקאות וממאכלים משתנים הן אבני היסוד בטיפול.
בטיפול בהרטבה משתתפים גם ההורים ובעצם כל חברי התא המשפחתי. חשוב מאוד לתת חיזוקים חיוביים ולהעלות את המוטיווציה לגמילה בלילה. ענישה אינה יעילה ואף עלולה להזיק.
מתי ממליצים על טיפול בפעמונית או בזמזם?
העיקרון העומד מאחורי שיטת הטיפול בפעמונית מתבסס על התיאוריה שילדים מרטיבים אינם מודעים ואינם חשים כאשר השלפוחית מלאה (חוסר בשלות של רפלקס ההשתנה).
כך פועלת שיטת הפעמונית: מחברים זמזם לתחתונים או לסדין, וברגע שהילד מרטיב, הזמזם מצפצף. לעיתים קרובות הילד אינו מתעורר כלל מהצלצול, ורק בני המשפחה מתעוררים. תפקידם של בני המשפחה במקרה כזה הוא להעיר את הילד ולהוליכו לשירותים גם אם כבר הרטיב. עם הזמן מפתח הילד מיומנות לא להרטיב בלילה.
האם מדובר בשיטת מוצלחת?
היתרון של שיטת הטיפול הזאת הוא שיעור ההצלחה הגבוה שלה: 70%. יש משפחות המעדיפות את הטיפול הזה מכיוון שאינו מצריך תרופות. אולם כדי שהטיפול בפעמונית יצליח, דרושים לפחות ארבעה עד שישה שבועות של טיפול. חלק בלתי מבוטל מהמשפחות (30%) מפסיק את הטיפול עקב הקשיים האובייקטיביים לעמוד בו.
החסרונות של הטיפול: ילדים רבים מחליפים את ההרטבה הלילית בהתעוררות לצורך הטלת שתן, ולעיתים לאחר הפסקת הטיפול יש הישנות של ההרטבה.
תרופות לטיפול בהרטבת לילה:
• מינרין. מחקרים רפואיים אמינים הוכיחו שהתרופה הזאת יעילה ובטוחה לשימוש בילדים. התרופה מחליפה את ההורמון ווזופרסין (ADH) המופרש באופן טבעי במוח. ההורמון הזה מפחית את כמות השתן שמיוצרת בזמן השינה. ילדים שאינם סובלים מהרטבת לילה מפרישים באופן טבעי מהמוח את ההורמון הזה. ילדים שסובלים מהרטבת לילה אינם מפרישים אותו בכמות מספקת או ליתר דיוק הם לא מפרישים אותו במחזוריות המתאימה, ולכן מייצרים כמות מוגדלת של שתן בשעות הלילה.
האם יש לתרופה תופעות לוואי?
אם נוטלים את התרופה לפי הוראות הרופא, שיעור תופעות הלוואי הוא נמוך מאוד. חשוב מאוד לא לשתות מים בזמן נטילת התרופה. ניתן לשתות רק מעט מים כדי לבלוע את הכדור. ניתן ליטול את התרופה גם בצורת סוכרייה קטנה – Minirin Melt – הנמסה בפה.
מהו שיעור ההצלחה של התרופה?
80%-70%. השיפור נראה כמעט מיד לאחר התחלת הטיפול. אולם גם במקרה הזה עלולה להיות הישנות של הרטבת הלילה לאחר הפסקת הטיפול. ממחקר שבדק ילדים שהפסיקו ליטול מינרין בבת אחת לעומת ילדים שהפסיקו מינרין בהדרגה (קיים פרוטוקול מסודר להפסקת הטיפול) עולה שהילדים שהפסיקו בהדרגה היו בעלי שיעור הישנות נמוך יותר.
• תרופות אנטיכולינרגיות. בקבוצה הזאת כלולות כמה תרופות. הפופולרית שבהן נקראת נווטרופאן. התרופה גורמת להרפיית שריר שלפוחית השתן ועל ידי כך מביאה להגדלת נפח השלפוחית. ילדים הנוטלים את התרופה הזאת יכולים להכיל כמות גדולה יותר של שתן בשעות השינה. הטיפול הזה מיועד לרוב לילדים בעלי נפח שלפוחית קטן או לילדים שלא הגיבו לטיפול במינרין.
האם יש לתרופה תופעות לוואי?
לתרופה הזאת יש כמה תופעות לוואי, אולם הן זמניות ולאחר הפסקת הטיפול הן חולפות. תופעות הלוואי הנפוצות הן יובש בפה, עצירות והסמקה. לעיתים עלולה התרופה לגרום לשינוי קל בהתנהגות.
ד"ר עמוס נאמן הוא מומחה באורולוגיה ואורולוגיית ילדים ומשמש רופא בכיר במחלקה האורולוגית במרכז הרפואי מאיר של קבוצת כללית
פרופ' אבישלום פומרנץ הוא מנהל מרפאות החוץ של חטיבת הילדים במרכז הרפואי מאיר של קבוצת כללית
