im

היפוספדיאס הינו המום השני בשכיחותו בבנים (המום הנפוץ ביותר בבנים הינו אשך טמיר). שיעור הופעת המום עומד על 0.6-0.8% בשיעור. למרות היותו נפוץ יחסית המודעות של האוכלוסייה הכללית למום זה נמוכה. לעובדה זו מספר הסברים. ראשית באופן טבעי כנראה שאנשים לא מדברים באופן גלוי על בנם הנולד עם מום זה בשל החשש כי יתכן שבעתיד יהיו בעיות בפוריות או בתפקוד מיני. סיבה נוספת הינה השם בלועזית "היפוספדיאס", קשה לאנשים לזכור ולכן משתמשים במושגים שונים כמו "נולד נימול" יש שאומרים שהילד שנולד נימול "נולד צדיק", נעשה שימוש גם בתיאור פשוט "פתח לא במקום" ושמות נוספים. חשוב לזכור שברוב המקרים בהם הטפול נעשה באופן נכון לא יהיו כלל השלכות על עתידו של הילד. לרוב מושגות תוצאות קוסמטיות טובות מאוד. כאשר הילד עובר ניתוח עד גיל שנה, הוא כלל לא יזכור כי עבר ניתוח ומראה הפין יכול להיות תקין לחלוטין כך שלא יישארו משקעים נפשיים ורגשיים. ע"י תיקון טוב לא תהיינה כלל השלכות על פוריות הילד, ולאחר ניתוח מוצלח עת הגיע הילד לפרקו יכול שפיכה ושיעור השגת ההיריון בילדים אלו זהה לאוכלוסייה הכללית.

 

התיקון הנכון כולל תוצאות קוסמטיות טובות ותוצאות תפקודיות טובות, לכן בשימוש בטכניקות ניתוחיות מודרניות ומדויקות לא יגרם נזק עצבי תחושתי לפין והתפקוד המיני בעתיד לא יפגם. מימד חשוב נוסף בביצוע ניתוח נכון הינה העיקרון שהתלת השתן וזרם השתן לא יפגעו וכי הילד יוכל להטיל שתן בעמידה ללא חשש להרטבת האסלה. הטיפול הניתוחי במום זה נחשב למאתגר ורק מעט רופאים אמונים על מלאכה זו.

 

מה זה בעצם היפוספדיאס? מדובר בעצם בסינדרום (כלומר אוסף של מספר מומים באיבר המין). הבסיס למום הינו שפתח השופכה (urethra) אינו מסתיים בקצה העטרה. חומרת ההיפוספדיאס מתייחסת בעיקרה למיקום הפתח. ככל שהפתח רחוק יותר מהעטרה (קרוב יותר לבסיס הפין) כך המום נחשב למסובך יותר.

14755_26_10_12_5_19_56_96611651כדי להבהיר את חומרת המופ נהול לחלק את חומרת המום לשלוש דרגות חומר. קל- פתח השופכה קרוב לעטרה (70% ממקרים), בינוני – פתח השופכה מסתיים לאורך הפין (30% ממקרים), קשה – פתח השופכה מסתיים קרוב לבסיס הפין (20% ממקרים) בנוסף למיקום לא תקין של פתח השופכה מבנה העורלה במקרים רבים אינו תקין, מכאן הביטוי נימול חלקי, החלק התחתון של העורלה אינו שלם ונוצר מבנה דמוי קובע המכסה את העטרה (dorsal hood prepuce). בזמן הניתוח מבצעים תיקון של הברית , בעצם משלימים את תהליך ברית המילה , בשלב זה של הניתוח ניתן לברך אותה ברכה שנאמרת בזמן ביצוע ברית המילה. המרכיב השלישי הינו עקמת של הפין (כורדי, chordee).

לעיתים יכול להיוולד בן עם עקמת בלבד ללא היפוספדיאס אך במקרים רבים במיוחד בעקמת המשמעותיות המום המופיעה בהקשר של הקומפלקס של היפוספדיאס. העקמת מתוקנת בזמן הניתוח. לעיתים מבצעים את תיקון העקמת בשלב ראשון, ואת ניוד פתח השופכה לקצה הפין מבצעים רק בניתוח שני מאוחר יותר שנערך כחצי שנה לאחר הניתוח הראשון, אך זה רק במקרים מורכבים.

 

כיצד נקבעת חומרת ההיפוספדיאס? כיום אנו מבינים שחומרת ההיפוספדיאס אינה תלויה רק במיקום פתח השופכה כפי שהיה נהוג לחשוב בעבר, אלה ישנם מרכיבים נוספים שמשפיעים על שיעור הצלחת הניתוח ושיעור הסיבוכים. כיום אנו מנסים לפתח שיטה לאיפיון של חומרת ההיפוסדפיאס לפי מספר רב של פרמטרים: מיקום הפתח, גודל העטרה, מידת עקמת ותסביב של הפין, מראה עור הפין, איכות המצע עליו יסתמך שיחזור השופכה ועוד.

 

האם ידוע מדוע נוצר המום? המום נובע מהתפתחות לקויה של הפין, תהליך זה לרוב מתרחש בטרימסטר הראשון להריון. ישנם מספר הסברים להתפתחות לא תקינה. ישנו מרכיב גנטי מובהק בהופעת המום. בשנים האחרונות יש עליה בשכיחות הופעת היפוספדיאס, כנראה עקב חשיפת יתר להורמונים שנמצאים במגוון מוצרי צריכה (פיט ואסטרוגנים).

 

טיפולי פוריות גם כן מעלים במידה מסוימת את שיעור הופעת המום האם אפשר לבצע ברית מילה בילד עם היפוספדיאס? במקרה ונולד לכם ילד שאובחן עם היפוספדיאס רצוי שהיועץ עם אורולוג ילדים לפני ביצוע הברית. במקרים קלים לרוב ניתן לבצע את הברית אך במקרים מורכבים יותר ניתן לבצע הקזה בלבד (לחצו למעבר לדף בריתות מילה).

 

כמה זמן נערך הניתוח ומה עושים בניתוח? משך הניתוח תלוי במורכבות המום. לרוב נמשך בין שעה לשלוש שעות. בזמן הניתוח משחזרים את השופכה החסרה ומביאים את הפתח לקצה העטרה , משלימים את ברית המילה ע"י הסרת העורלה ומבצעים תיקון של עקמת הפין במידת הצורך. לרוב משאירים נקז בשופכה שעליו בוצע שיחזור השופכה.

 

נקז זה מוצא כשבוע לאחר הניתוח מה הסיבוכים האפשריים? אחלק את הסיבוכים למוקדמים ומאוחרים. הסיבוכים המוקדמים הנפוצים הינם:

  • דימום קל
  • נפיחות ואודם
  • המטומה (הצטברות של דם מתחת לעור)
  • יציאה של הנקז
  • דלקת.

סיבוכים אלו נחשבים לקלים וניתנים לטיפול. ניתן לבחון את התוצאות רק כחודש לאחר הניתוח ולעיתים אף לאחר זמן רב יותר.


הסיבוכים המאוחרים הנפוצים הינם:

  • היצרות פתח השופכה
  • היווצרות של נצור (פיסטולה) כלומר פתח נוסף דרכו דולף שתן


תוצאות קוסמטיות לא משביעות רצון. שיעור סיבוכים זה עומד 5-10% ולפעמים אף יותר. ככל שחומרת המום הראשוני משמעותית יותר כך אחוז הסיבוכים גבוהה יותר. מומים אלו לרוב מתוקנים בניתוח נוסף , מומלץ לבצע את הניתוח הנוסף לפחות3-6 חודשים לאחר הניתוח הראשון. רוב המקרים של היפוספדיאס הינם בדרגה קלה עד בינונית. ישנם מקרים נדירים של מומים קשים מאוד.


ניתוחים למקרים מורכבים נחשבים למאתגרים מאוד. מקרים של מום ראשוני מורכב או מקרים של ניתוחים חוזרים שלא צלחו. מקרים אלו דורשים מיומנות כירורגיות נוספות ויכולת שימוש ברקמות שונות של הגוף. כחוק כירורגי תמיד עדיך להשתמש ברקמה שנקצרת מהילד המנותח ולא מרקמות סינטטיות. אחד הרקמות שהנפוצות ביותר לשימוש הינו רקמת רירית הפה. במקרים בהם אין די רקמה מקומית לבצע את השחזור , קוצרים רקמה מתוך רירית הפה וממנה משחזרים את שופכה. לעיתים נעשה שימוש ברקמות ממקומות אחרים בגוף. חשוב לקחת רקמה מאזור שבעתיד לא יצמחו בו שערות ואינו רווי בבלוטות זעה ובלוטות חלב. לעיתים נעשה שימוש ברקמות פנימיות העוטפות את האשך כדי לחזק את התיקון של השופכה (לחצו לקרוא את מאמרו של ד״ר עמוס נאמן על ביצוע שכבות של תיקון היפוספדיאס).


כיצד הילד מורדם? באיזה הרדמה משתמשים?
אנו מודעים היטב למתח הנפשי של ההורים ביום הניתוח. מומלץ להתכונן נפשית ולהגיע רגועים ככל שניתן כי הרי הורה רגוע משדר רוגע לילדו. כדי להפחית את חרדת הילד אחד ההורים יכול להיכנס לחזר הניתוח יחד עם הילד. מבוצע תהליך זיהוי נוסף בו מוודאים את זהות הילד ואת הניתוח אותו אמור הילד לעבור. לאחר מכן הילד מקבל מסכה ובו מועבר חומר הרדמה (בדומה לאינהלציה), לאחר שהילד מרדם ההורה יוצא מחדר הניתוח. בשלב זה מחדירים עירוי, כבר כאן הילד לא חש כל כאב ומתחילים בהרדמה. ההרדמה תמיד הינה הרדמה כללית. בנוסף להרדמה הכללית מבוצע זריקת אלחוש או בגבו של הילד (caudal) או באזור הניתוח. זריקה זו חשובה להפחתת הכאבים במהלך הניתוח והשפעתה נמשכת עד 6 שעות לאחר הניתוח. אני שומע המון את המשפט שאומר אחד ההורים "אני לא מפחד מהניתוח כמו שאני מפחד מההרדמה", פחד זה קשור לעובדה שההורה חש שמאבד שליטה על התהליך. כאשר בודקים בצורה אמיתית את שיעור הסיבוכים בהרדמה מגלים שאחוז הסיבוכים נמוך מאוד, הרבה פחות מאשר ההורים חושבים. סיבוכים קשים המסתיימים בנזק נדירים מאוד, יתר מכך שיעור הסיבוכים בילדים בריאים נמוך בהרבה מזה של מבוגרים.


כדי להפחית עד למינימום את שיעור הסיבוכים יש לידע לגבי כל מחלה ממנה סובל הילד (במיוחד מחלות מערכת הנשימה), אלרגיות, תרופות אותן נוטל, מחלות משפחתיות שיכולות להשפיע על ההרדמה וכל מחלה ממנה סבל הילד לאחרונה (נזלת, חום וכו').



יש להקפיד על הוראות הצום:
צום ממזון או משקאות לא צלולים עד 6 שעות לפני ניתוח (חלב נחשב למזון)
הנקה עד 4 שעות לפני הניתוח ונוזלים צלולים ללא חלקיקים בתוכם (מים, תה) עד 3 שעות לפני ניתוח.

חוסר הקפדה על צום יכול לגרום לילד לפלוט בזמן הניתוח ולשאוף לראות את מה שפלט. לכן חשוב להקפיד מאוד ולוודא שהילד יהיה בהשגחת הוריו למשך הצום. הורים לעיתים חוששים מהצום "הילד שלי לא יכול לעמוד בצום". עוד מיטוס שאפשר לשים מאחורינו. לעיתים להורה הרבה יותר קשה לחשוב שהילד יהיה בצום מאשפר לילד עצמו.. כל הילדים עוברים את הצום ללא השלכות.


מה לעשות אחרי הניתוח? לאחר הניתוח הילד מועבר להתאוששות. ההורים יכולים להיות ליד ילדם במהלך ההתאוששות. לרוב הילדים ממשיכים לישון לכשעה לאחר הניתוח אך יש כאלו שמתעוררים מהר. לעיתים הילד יבכה אחרי הניתוח. הבכי הוא ביטוי לתהליך היציאה מהרדמה ופינוי תרופות ההרדמה מהגוף ואינו ביטוי לכאב. לאחר תהליך ההתאוששות הילד יוכל להתחיל לשתות ואף לאכול (עיתוי התחלת האכילה תלוי במורכבות הניתוח , האחיות בהתאוששות או במחלקה ינחו אתכם לגבי האכלה). הילד יועבר למחלקה, במידת הצורך יישאר לאשפוז או שישוחרר לביתו לאחר מספר שעות , כפי שנאמר לפני הניתוח ובהתאם למהלך הניתוח. מה עושים בבית ? מומלץ לתת לילדים משככי כאבים למשך יממה לאחר הניתוח לפי ההמלצות שתקבלו בשחרור. תזונה צריכה להיות רגילה ולפי דרישות הילד, במידה והילד רעב לתת לו במידה, במידה ואינו רעב לא להתרגש מכך. ניתן לרחוץ את הילד כ-24 שעות לאחר הניתוח. במקרים בהם הושאר נקז יש לרחוץ עם מים זורמים/ספוג ולא להטביל באמבט כדי שמים לא יכנסו פנימה.


הוצאת הסטנט לרוב שבוע לאחר הניתוח. למה לשים לב? לרוב הניתוחים עוברים ללא בעיה ושיעור הסיבוכים נמוך. מעט כאב, דימום קל (הכתמה של החיתול בדם), בכי, נפיחות ואודם נפוצים לאחר הניתוח ואפילו נחשבים לחלק מהניתוח. במידה מדובר בדימום משמעותי המתבטא בטפטוף של דם, חום מעל 38.5, קושי בנשימה, יציאה של הצינורית, או כל אירוע חריג אחר להתקשר ל- 0549292865. במידה ואין מענה או שאתם חושבים שיש מצב חרום, לפנות בדחיפות למיון ללא השהייה וללא היסוס.